Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
A- ĐỐI VỚI QUÂN NHÂN
1. Quân nhân được thanh toán trực tiếp trong các trường hợp sau
KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT.
KCB không đủ thủ tục (không trình thẻ BHYT hoặc giấy tờ có ảnh hoặc giấy hẹn khám lại).
KCB đủ thủ tục nhưng vì lý do bất khả kháng chưa được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB, bao gồm cả chi phí áp dụng tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, VTYT theo quy định của Bộ trưởng BYT.
2. Hồ sơ thanh toán trực tiếp
(1) Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (Mẫu 06/BHYT).
(2) Bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng; giấy tờ tùy thân có ảnh.
(3) Bản sao Giấy ra viện (nếu điều trị nội trú) hoặc đơn thuốc hoặc sổ y bạ (nếu điều trị ngoại trú).
(4) Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí, các chứng từ có liên quan khác).
3. Mức thanh toán trực tiếp:
- Trường hợp KCB tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT quy định.
- Trường hợp KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
- Thời hạn thanh toán trực tiếp: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định (trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do).
- Trách nhiệm thanh toán trực tiếp: BHXH BQP thực hiện thanh toán trực tiếp đối với tất cả QN.
B- ĐỐI VỚI CÁC ĐỐI TƯỢNG KHÁC DO BỘ QUỐC PHÒNG QUẢN LÝ
1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp
Các trường hợp thanh toán trực tiếp được quy định tại điểm a và b khoản 2 Điều 31 Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13 và khoản 1 Điều 4 của Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019:
- KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT;
- KCB không đúng quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế;
- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
- Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;
- Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
2. Hồ sơ thanh toán trực tiếp
- Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (Mẫu 06/BHYT)
- Bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
- Bản sao Giấy ra viện (nếu điều trị nội trú); đơn thuốc hoặc sổ y bạ (nếu điều trị ngoại trú).
- Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, thu viện phí, các chứng từ có liên quan).
3. Mức thanh toán trực tiếp
- Trường hợp KCB tại cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định.
- Trường hợp KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Khoản 1, Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP
4. Thời hạn thanh toán trực tiếp
Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
5. Trách nhiệm thanh toán trực tiếp
*BHXH Bộ Quốc phòng thanh toán trực tiếp đối với các trường hợp:
NLĐ, HSSV và TNQN và CN&VCQP có thẻ BHYT do BHXH Bộ Quốc phòng cấp, đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB quân y ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH Bộ Quốc phòng.
* BHXH tỉnh, thành phố thanh toán trực tiếp các trường hợp thẻ BHYT do BHXH Bộ Quốc phòng cấp nhưng đăng ký KCB BĐ tại cơ sở y tế do BHXH tỉnh, thành phố ký hợp đồng KCB./.
